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膝痛的中医辨证治疗

发布日期:2021-09-15 11:15    点击次数:88

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​膝痛(中医)的基本信息

凡膝部疼痛、肿胀,影响运动的临床表现,可归于本症范畴。历代医籍多列人痹、痛风、鹤膝风、历节风等予以讨论。“膝者筋之府,屈伸不能,行则偻俯,筋将惫矣。”在临床上。膝痛可据证分治,应用温寒、清熟、祛风、化湿、活血、化痰、补肝、益肾、调气诸法内治,并常结合采用熏熨。药敷外治或针灸、推拿等法。

​膝痛(中医)的病因

  (《素问·脉要精微论》)故膝痛大多有肝肾不足之内因。而“伤于湿者,下先受之。”膝痛常由湿邪久居,气血痹阻而致,或从寒化,或从热化而为痹痛。又,膝部运动、负重、暴露,外伤、劳损、邪毒犯之,每致气滞血瘀、热毒侵袭,或肝肾不足、筋骨受损,从而形成症情较为复杂膝痛。

​膝痛(中医)的诊断

  常见证候

  气血两虚膝肿痛:膝部肿痛,四肢痠软无力。面色萎黄,头晕,心悸,舌质淡红或嫩红,舌苔薄白,脉沉细。

  肝肾虚损膝肿痛:两膝肿大疼痛,腰痠痛,下肢肌内消瘦,少履艰难,头晕神疲,舌体痘或胖大,舌质淡或黯,苔薄白。脉沉细无力。

  湿热阻滞膝肿痛:两膝肿大疼痛,局部扪之有热感。面色黄井浮有油垢,小便色黄,大便先干后溏,舌质嫩红,苔薄黄,脉滑数或濡数。

  寒湿阻濡膝肿痛:两臃肿大,疼痛较剧,难以行走,形寒肢冷,面色白中略带青,舌质紫黯,苔白滑,脉沉紧或沉迟。

  热毒蕴结膝肿痛:膝关节红肿灼痛,势如虎咬,屈伸困难,伴有身热心烦,口渴,小便短赤,大使干结,舌质赤,苔黄偏干,脉滑数。

  湿毒蕴结膝肿痛:膝关节缦肿沉痛,兼有头沉身重,肢体困胀,脘腹满闷,时有呕恶,大便不实,舌质淡红或淡黯,苔白腻而润,脉沉缓或弦滑。

  鉴别分析

  气血两虚膝肿痛与肝肾虚损膝肿痛:膝关节为肝脾肾三经所系。肝主筋、脾主肉、肾主骨,膝为筋、肉、骨之大会。若病后虚赢,三阴俱损,外邪渐侵于内,稽留膝部,则病膝肿痛,两者均为虚证,多发生于它病之后,起病缓慢,并伴有肢体痠软,舌淡。苔薄白,脉沉细等虚证。但就病程而言,前者为早期,后者为晚期:就病势而言,前者轻,后者重:就症状而言,前者肌肉失车,但未至削脱,后者肌肉消瘦,渐至但存皮骨:前者尚可行少,后者起少艰难。治法上两者均以补为主,以散为佐。气血两虚的宜补气血、温经脉、散风湿,方选大防风汤;肝肾虚损的宜补肝肾、填精髓、散寒湿,方选三气饮。

  湿热阻滞膝肿痛与寒湿阻滞膝肿痛:两者均因风湿侵袭而致。或得之于露卧受凉,或受渍于水湿之中,随其体质强弱而转化,两者各具特点。从热化者为湿热,湿热稽留,蕴结经脉,聚于膝部,发为肿痛:从寒化者为寒湿,寒湿稽留,深伏于膝,气血阻滞,发为肿痛。两者相比,湿热者膝部扪之有热感,寒湿者膝部扪之发凉:每遇阴雨天,寒湿者疼痛加剧,而湿热者变化不显:湿热者舌苔黄腻,面有油垢,寒湿者苔白滑润,面色青白。治疗上。前者以清热渗湿,疏利关节为法,方选加味二妙散:后者以散寒温经,除湿活血为法,方选五积散,或阳和汤。

  热毒蕴结膝肿痛:本症有两种情况,一为外伤所致,或跌伤,或创伤,或击伤,使局部青紫。血行迟滞,瘀热生毒,发为膝肿痛:一为风毒外侵,与血热相搏,热毒内攻,而发膝肿痛。前者有外伤史,膝关节红肿热痛,扪之灼手,接之度软,热随痛增,痛随热剧,日久关节内积液增多,溃破后脓出如浆,或流出黄水,起病速,愈合缓:后者以膝之两旁肿痛明显。痛势如锥,手不可近,伴发热心烦,古名“膝眼风”。外伤而致的膝肿痛,治宜清热解毒、活血利关节。方选五味消毒饮合活络教灵丹,溃破后以十全大补汤积补气血:“膝眼风”则宜清热解毒,消肿止痛,方选仙方活命饮加牛膝。

  湿毒蕴结膝肿痛与热毒蕴结臃肿痛:两者皆由毒邪内攻所致,所以痛势较剧。但湿为阴,热为阳,湿毒者起病缓,热毒者起病速:湿毒者膝关节漫肿不红,热毒者膝关节红肿,其它脉、舌、证也各具特点。湿毒蕴结所致者,治当利湿祛风、活血解毒,方选薏苡仁汤。

  本症多见与成年人,但小儿亦有此疾,名日“鹤膝”。盖小儿多因先天禀赋不足,肾气薄弱,阴寒凝聚于膝部不解,发为肿痛。治宜补肾壮火,前人推六味地黄丸加鹿茸、牛膝治之。此方不治风而壮肾,肾能作强,阴寒之毒自除。另外还有一膝引痛,上下不甚肿而膝微热微肿者,名“膝游风”,治宜顺气搜风、通利经络,绀珠丹主之。

  前人认为,膝肿痛以“单膝生者轻,双膝生者重,若左膝方愈,复病右膝,右膝方愈,复病左膝者,名过膝风,属险。”((中国医学大辞典))

​膝痛(中医)的治疗

  【证治方药】

  (一)湿热留着

  1,临床表观:膝部肿胀疼痛,关节积液,按之热,下肢沉重酸痛,肌肤麻术不仁,影响运动。肢体困倦,头重身困,或见发热,小便短黄,大便干结或溏,舌红苔薄黄或黄腻,脉濡数。

  2,病因病机:湿邪侵袭,郁久而热,湿热留着不去,气血运行不畅,经脉痹阻而为膝部肿胀疼痛。

  3,治法:清热化湿,

  4,方剂:四妙九(经验方)合宣痹汤(《温病条辨》)加减。

  药物:苍术10~12g,黄柏6~10g,苡仁15~30g,牛膝10~15g,防己10~15g。连翘10g,山栀10g,蚕砂10g,赤小豆10g,竹叶l0g。

  方义:苍术、黄柏清热燥湿:苡仁,防己利水祛湿,除痹止痛。山栀、连翘清热,赤小豆、竹叶利湿,牛膝引药下行而运气血,蚕砂化浊温散而通络脉。

  加减:局部肿痛灼热加银花、忍冬藤清热通络止痛,发热烦渴加石膏、知母清解阳明之热。若关节积液甚者,重用苡仁至90g,加茯苓、猪苓等以利水消肿。疼痛剧者加海桐皮、片姜黄清热通络。

  5,变通法:发热可用薏苡竹叶散(《温病条辨》)合加减木防已汤(《温病条辨》),药用木防己、石膏、滑石、苡仁、竹叶、杏仁、通草、连翘,知母、桂枝,清解淡渗并用。夹杂风湿热者用当归拈痛汤(《医学启源》),药用羌活、防风、升麻、葛根、苍术、当归、党参、苦参、茵陈、知母、猪苓、泽泻等,祛风除湿清热。

  (二)热毒蕴结

  1,临床表现:膝关节红肿灼热,疼痛剧烈如虎咬,屈伸困难,影响运动。外伤者触之灼热、按之皮软,热随痛增,日久关节积液,溃破后脓出如浆。或流黄水。发热烦渴,汗出,小便黄,大便秘。舌红苔黄,脉数有力。

  2,病因病机:跌仆外伤血瘀,风湿热毒侵袭,蕴结膝部,致生局部肿痛剧烈,且有发热烦渴者。

  3,治法:清热解毒消肿。

  4,方剂:五味消毒饮(《医宗金鉴》)台白虎桂枝汤(《金匮要略》)加减。

  药物:连翘10~15g,银花15~30g,野菊花l0~15g,蒲公英15~30g,地丁草1s~30g,生石膏15~30g(先煎),知母10~15g,桂枝6~10g,生甘草10g,牛膝15g。

  方义:银花、连翘、蒲公英、地丁,野菊花太队集合清热解毒,石膏、知母、甘草清解阳明而退热,桂枝温通经络,牛膝引药下行为佐使之药。

  加减:痛如虎咬者,加羚羊角粉或水牛角清营息风,若烦渴舌绛加丹皮、赤芍、紫草凉血解毒。若膝肿红热如鹤膝者,加当归、玄参,即用四妙勇安汤(《验方新编》)和血清热消肿。有外伤血肿者,加丹参、炙乳香、炙没药,即合活络敢灵丹(《医学衷中参西录》)化瘀消肿。

  5,变通法:若兼见湿热者加四妙散(经验方),苍术、黄柏、苡仁、萆薜等,清热化湿。若关节化脓积液,起病急,溃破缓,膝眼肿痛明显,发热心烦者,用仙方活命饮(《外科发挥》)加减,药用银花、连翘,山甲、皂角刺、白芷、天花粉、赤芍、防风、淅贝、陈皮、牛膝等,清热解毒、溃脓排毒。若溃破后则用十全大补汤(《局方》)补气养血,药用黄芪、党参、白术、茯苓、甘草、白芍、当归、地黄、肉桂、牛膝、银花、乳香、没药等,上方亦可用银花解毒汤(《疡科心得集》)代之,该方有银花、地丁、犀角(现多以水牛角代替)、连翘、丹皮、黄连、夏枯草等,清热解毒亦佳。

  (三)寒湿痹阻

  1,临床表现:膝痛日久,固着不移,痛有定处,疼痛剧烈,得热痛减,遇寒加重,局部不红不热,关节屈伸不利,彤寒肢冷,下肢末梢发凉,面白,小便清长。舌淡,苔白,脉弦紧、沉迟。

  2,病因病机:涉水冒雨,久居寒冷潮湿之处,寒湿袭人,留着下肢膝部,收引血脉,气血闭阻不通。

  3,治法:温通血脉。散寒除痹。

  4,方剂:(1)轻者用当归四逆加吴萸生姜汤(《伤寒论》)。

  药物:当归10~15g。细辛3~6g,桂枝10~15g。赤白芍各15g,甘草10g,吴萸6~10g,生姜10g,牛膝15~30g。

  方义:当归、赤白芍和血通络,桂枝、细辛、吴黄、生姜温通散寒,芍药、甘草缓急止痛。牛膝引药下行。

  (2)重者用乌头汤(《金匮要略》)加减。

  药物:制川草乌6~10g(先煎),麻黄5~10g,赤白芍15~30g。黄芪15~30g,生甘草10g。

  方义:制川草乌散寒除痹,麻黄发散风寒,赤白芍、甘草缓急止痛,黄芪益气通脉。

  加减:兼风者加羌活、威灵仙,兼湿者加苍白术、苡仁。

  5,变通法,寒甚痛剧可用神效散(《疡医大全》)合仙桃丸(《昔济方》)加减,药用制川草乌、五灵脂、威灵仙、肉桂、红花等,散寒活血、通络止痛。或加小活络丹(《局方》),方由制川草乌、地龙、乳香、没药、南星组成。若风、寒、湿、痰夹杂者,可用五积散(《局方》),药用麻黄、桂枝、川芎、当归、自芍、肉挂、干姜、苍术、厚朴、白芷等,祛风、散寒、除痰。

  (四)痰湿凝滞

  1,临床表现:膝关节疼痛肿胀,软组织增生,按之如揉面感,或觉硬韧粗涩,膝痛绵绵,肿胀口久不消,肢体沉重。行动乏力,不耐站立、行走。舌苔自腻,脉滑。

  2,病因病机:湿邪蕴结日久,痰饮留着不解,注于肌腠关节,而生诸症。

  3,治法:祛痰散结,利湿消肿。

  4,方剂:白芥子散(《证治准绳》)合木防己汤(《金匮要略》)加减。

  药物:白芥子6~10g,桂枝10g,防己10~15g,茯苓15~30g,泽泻15~30g,法半夏10~15g,苍白术各10~15g,木香6g,炙没药6g,制南星10g,白僵蚕10g。

  方义:白芥于、半夏、制南星、僵蚕祛痰散结,防己、桂枝通阳利湿除痹,茯苓、泽泻、苍白术化饮利水消肿,木香理气,没药散瘀。

  加减:兼瘀者加红花、泽兰,兼湿者加革薜、苡仁。

  5,变通法:寒湿痰瘀互阻者,可用上中下通用痛风方(《丹溪心法》)加减,药如苍术、南星、桃仁、红花、防己、白芷、羌活、桂枝、威灵仙等,散寒除湿、化痰活血。并可加服小金丹(《外科全生集》)温寒散结,方内有草乌,五灵脂、地龙、乳香、没药、木鳖子、麝香等。若兼见阳虚寒痰者,可用阳和汤(《外科全生集》)加减,药用熟地、肉桂、鹿角片、炮姜,当归,麻黄、附子、白芥子等,温阳散寒、补肾化痰。

  (五)气血两虚

  1,临床表现:膝关节疼痛,缠绵不休,劳累加重,休息减轻。久站、久行及上下台阶疼痛加重,不负重则痛缓。膝软无力,行走不稳,下肢肌肉萎弱。面色元华,心悸眩晕,神疲乏力,气短懒言。舌淡,脉虚细。

  2,病因病机:痹痛日久。正气耗伤,气血不足。无以润养肌肉筋骨,而臃关节疼痛,缠绵不休,劳累加重。

  3,治法:补气养血,祛风散寒。

  4,方剂:三痹汤(《医门法律》)加减。

  药物:党参10~15g,黄芪15g,茯苓15g,杜仲10g,桂枝6~10g,细辛3~6g,秦艽10g,生熟地各10g。赤白芍各10~15g。当归10~15g,川芎6~10g,牛膝10g,甘草6g,

  方义:党参、黄苠、茯苓、甘草益气健脾。当归、赤自芍、川芎、生熟地养血和肝。桂枝、秦艽、细辛祛风散寒除痹。牛膝、杜仲强壮筋骨。

  加减:兼风者加羌独活、防风、防己,兼寒加附子、肉挂。兼湿加苡仁、苍术。

  5,变通法:可用独活寄生汤(《千金要方》)加减。

  (六)肝肾不足

  l、临床表现:膝痛无力,关节不稳,关节变形肿大,步态摇摆,行走不便,腰膝酸软,眩晕肢麻。舌淡或红,脉沉弱或细数。

  2,病因病机:膝为三阴经所循,肝肾不足,精血亏耗,筋骨失养,关节不利,久而致步态不稳,行走不利,关节变形。

  3,治法:补益肝肾。

  4,方剂:(1)阳虚用三气饮(《景岳全书》)加减。

  药物:淡附子6g,肉桂3~6g,当归10~15g,熟地10g,菟丝子10g,牛藤10~15g,白芍15g,细辛3~6窖。

  方义:附子、肉桂温阳补肾,熟地、当归、白芍养血和血,枸杞子,菟丝子补养精血,牛膝引药下行,细辛散寒除痹。

  (2)阴虚用补肝散(《医宗金鉴》)合六味地黄丸(《小儿药证直诀》)加减。

  药物:木瓜10g,麦冬10g,当归10g。白芍10g,山萸肉10g,熟地10g,甘草6g。

  方义:熟地、山萸补肾,当归、白芍和肝,木瓜、白芍酸甘化阴,麦冬养阴,白芍、甘草缓急止痛。

  加减:关节变形者加僵蚕、地龙、乌梢蛇搜风通络。

  5,变通法:阳虚用右归丸(《景岳全书》),阴虚用左归丸(《景岳全书》),并合四斤丸(《局方》)、金刚丸(《素问病机气宜保命集》),后两方用萆薜、木瓜、天麻,牛膝、杜仲、苁蓉、菟丝子等强健筋骨,

  【简易方药】

  1,益肾蠲痹丸:蜂房、熟地、当归、补骨脂、鹿角腔、肉苁蓉、白僵蚕、乌梢蛇、地鳖虫各90g,蜈蚣、全蝎、甘草各20g。上药共研细末,另以生地、杜仲、鸡血藤,淫羊藿、菟丝子各150g,煎取浓汁泛丸,如绿豆大,食后每服6g,每日2次。妇女经期或妊娠忌服。适于类风湿性关节炎、骨性关节炎有肾虚瘀血者。

  2,苁蓉丸:熟地60g,骨碎补40g,鸡血藤40g,肉苁蓉30g,海桐皮30g,川芎30g,鹿衔草30g,莱菔子15g。上药研细末,炼蜜为丸,每丸重10g,每日3丸,连服2~3个月。适于骨性关节炎、骨质疏松等有肾虚瘀血者。

  3,白芥子散:白芥子15g,木鳖子l5g,没药15g,桂枝10g,木香5g。早晚水煎服,或研末醋调外敷。适于肢体关节疼痛、麻木,滑膜及软组织增生等有瘀阻痰凝者。

  4,六藤饮;钩藤15g,鸡血藤20g,青风藤15g,海风藤15g,络石藤15g,忍冬藤30g,每日l剂,早晚水煎服。适于类风湿性关节炎及各种慢性关节炎,肿痛日久,缠绵不愈者。

  5,九虫丸:白僵蚕l0g,乌梢蛇15g,地鳖虫15g,虻虫5g,白花蛇10g,水蛭5g,全竭5g,蜈蚣10g。地龙15g。共研细末,以密合丸,每服3~5g,日2次。适于重症膝痛。

  6,二丹四物汤;丹皮20g,丹参20g,生地20g,白芍15g,当归15g,川芎l0g。每日1剂,早晚水煎服。适于神经血管性疾病之膝痛。

  【外治法】

  (一)熏洗法

  1,处方:苍术、防风、牛膝、当归、羌活、地黄、红花、川椒、威灵仙、黄柏、每桐皮,伸筋草、寻骨风、木瓜、白芷、透骨草、鸡血藤各15g。乳香、没药、细辛、萆乌、川乌、雷公藤各10g。

  用法:加水将药淹没浸泡,煎沸后慢火烧开5~10分钟后取下,趁热熏洗患膝。

  疗程:每剂可用5~7日,每日2次,5剂为1个疗程。

  2,处方:伸筋草、透骨草、牛膝、威灵仙、木瓜、五加皮、川椒、海桐皮、刘寄奴各15g。

  用法:加水将药淹没浸泡,煎沸后慢火烧开3分钟取下,趁热熏洗患膝。

  疗程:每剂可用5~7日,每日2次,5剂为1个疗程。

  (二)膏药贴敷

  将软膏类药,或用散剂成药如活血止痛散、九分散等,加水或酒或醋或凡士林调战糊状。直接涂敷伤患处,有消肿祛瘀、舒筋活血止痛之效。

  (三)热熨疗法

  选用温经散寒、行气止痛的药物,如用坎离砂加醋发热,或吴茱萸炒热,或蚕砂蒸热后,装入布袋内,热熨患处。

  【推拿治疗】

  (一)内侧副韧带损伤

  对于内侧副韧带的完全断裂合并半月软骨损伤或交叉韧带损伤及陈旧性损伤,膝关节不稳定的患者,应尽早实行手术缝合或修补重建术,以保证膝关节的稳定性。对于拉伤及部分撕裂伤者,可以用推拿手法治疗,活血祛瘀、消肿止痛。

  患者仰卧,伤肢伸直并外旋。医者先点按血海、阴陵泉、三阴交等穴。然后在损伤局部及其上、下方施揉、摩、擦等法。新鲜损伤肿痛明显者手治宜轻,日后随着肿胀的消退,手法可逐渐加重。术后外敷消瘀止痛膏。肿消后可外用洗药热敷,鼓励患者坚持股四头肌锻炼。

  (二)膝关节滑囊炎

  手法:接、按、揉等法,配合臃关节屈伸及肌四头肌锻炼。

  患者仰卧,医者点按髀关、伏兔、双藤眼、足三里、阴陵泉、三阴交、解溪等穴,然后于患肢大腿前侧及膝关节周围运用攘、揉等法,以舒筋活血,对单纯髌上滑囊出血的患者,医者一手握患肢踝部,另一手按住髌骨上缘血肿处,先迅速使膝关节过伸,然后迅速灵巧地强迫膝关节充分屈曲,以后再伸直膝关节,手法治疗后往往骸上滑囊的肿胀消失,疼痛大为减轻,活动改善。本手法应施术灵巧,切忌过强度被动性手法的反复使用,否则会促使关节内出血、渗液。术后可内服活血利湿的中药,外敷消瘀止痛膏,适当制动,并鼓励患者作股四头肌收缩活动(每小时1次,每次5~6分钟),并持之以恒。解除固定后可配合洗药热敷。

  (三)脂肪垫劳损

  以舒筋活血法治之。在髌骨下方施按、揉等法,配合膝关节屈伸活动。

  患者仰卧位,将膝关节屈曲90。。医者先点按梁丘、血海、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里等穴。然后将患肢伸直,医者施以一指禅推法或揉法于膝关节髌骨下方5~10分钟,以舒筋活血。另一手法,患者仰卧,屈膝屈髋(90。),一助手握住股骨下端,医者双手握持踝部,两者相对牵引,医者内、外旋转小腿,在牵引下,使膝关节尽量屈曲,再缓缓伸直,此法对脂肪垫嵌入关节间隙者,效果尤著。

  【针灸治疗】

  (一)毫针法

  1,取穴:局部取穴为主,常取梁丘、血海、膝眼、委中、阳陵泉、阴陵泉。

  方法:毫针常规刺法,可用透穴刺法,如外膝眼透内膝眼,阳陵泉透阴陵泉,得气后留针30分钟,其间可用温针灸或行针2~3次。

  疗程:每日或隔日1次,7~10次为1疗程。适于风湿、类风湿、骨性关节炎。

  2,取穴:以大轮亢(股骨内髁上缘,膝内侧压痛点)和膝阳关穴为主。

  方法:采用齐刺手法,正中直入l针,两侧旁开l寸向正中斜刺2针。

  疗程:每日或隔日1次,7~10次为l疗程。适于风湿、类风湿、骨性关节炎。

  3,取穴:鹤顶为主穴,足三里为配穴。

  方法:先针配穴,再针主穴。先取刺足三里,针尖斜向上45.,快速进针,平补平泻:后取刺鹤顶,针尖斜向下45.,使两针针感均向膝关节传导,并使针感相接。

  疗程:每日或隔日1次,7~10次为l疗程。

  (二)火针法

  取穴:膝眼、鹤顶。

  方法:细火针点刺,每穴点刺5分深。

  疗程:隔日1次,7~10次为1疗程,用于寒湿者。

  (三)灸法

  取穴:粱丘、血海、膝眼、委中、阳陵泉、阴陵泉。

  方法:艾条温和灸或温针灸,每次每穴10分钟。

  疗程:日1次,10~15次为1疗程。

  【评述】

  “伤于湿者,下先受之”。膝痛实证多由湿邪久居,兼热、寒、痰、瘀者。若有虚证表现,则可从肝肾、气血论治。在治疗上,往往内外兼施、针药同投,可提高疗效。膝痛见于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨性关节炎、化脓性关节炎,创伤性关节炎、滑膜炎等,凡临床表现与之相类者,均可据此予以辨证论治。

  膝关节骨性关节炎又称退行性关节炎、增生性关节炎,中老年发病率较高。由于膝关节本身结构复杂,加上病情复杂,病程较长,因而治疗难度较大。本病按照Ahlback分类为5级。非手术疗法适用于1~2级,即早期,而手术疗法用于3~5级,多为骨磨损严重、关节变形、常合并半脱位、病情严重的晚期。而中压的各种疗法包括内治法、外治法、综合疗法,基本属于非手术疗法。